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155
<!DOCTYPE html>
<html lang="pt-br">
<head>
<meta charset="UTF-8">
<meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0">
<title>Cadastro</title>
</head>
<body>
<fieldset>
<h2>SOLICITAÇÃO DE TRANSPORTE SANITÁRIO</h2>
<h3>Complete o cadastro</h3>
</fieldset>
<fieldset>
<form action="index.php" method="POST" enctype="multipart/form-data">
<p>
<div>
<label for=""><b>Data de transporte</b></label>
<input type="date">
<label for=""><b>Horário de atendimento no local</b></label>
<input type="time">
<p>
</div>
<div>
<label for=""><b>Motivo do transporte</b></label><br>
<label for="">Outros</label>
<input type="radio" name="consulta">
<label for="">Consulta</label>
<input type="radio">
<label for="">Retorno</label>
<input type="radio">
<Label>Quimioterapia</Label>
<input type="radio">
<label for="">Internação</label>
<input type="radio">
<label for="">Radioterapia</label>
<input type="radio"><br><br>
<label for="">Outros (Especificar):</label>
<input type="text" size="13">
<div><br><br>
<div>
<label for=""><b>Destino</b></label><br>
<textarea name="" id="" cols="30" rows="1"></textarea>
</div><br><br>
<div>
<label for=""><b>Cidade</b></label><br>
<textarea name="" id="" cols="30" rows="1"></textarea>
</div><br><br>
<div>
<label for=""><b>Condição de moradia</b></label><br>
<label for="">Apartamento</label>
<input type="radio" name="consulta">
<label for="">Casa</label>
<input type="radio"><br><br>
<label for=""><b>Acesso</b></label><br>
<label for="">Rampa</label>
<input type="radio">
<label for="">Escada</label>
<input type="radio">
<label for="">Piso plano</label>
<input type="radio">
</div><br><br>
<div>
<label for=""><b>Condição fisica</b></label><br>
<label for="">Deambula</label>
<input type="radio">
<label for="">Não deambula</label>
<input type="radio">
<label for="">Acamado</label>
<input type="radio">
<br>
<label for="">Cadeirante</label>
<input type="radio">
<label for="">Traqueostomizado</label>
<input type="radio">
<label for="">Uso de oxigênio Contínuo</label>
<input type="radio">
<br><br>
<label for="">Portador de Mi (Especificar):</label><br>
<input type="text" size="32">
</div><br><br>
<div>
<label for=""><b>Necessidade de acompanhante:</b></label><br>
<label for="">Não</label>
<input type="radio">
<label for="">Sim</label>
<input type="radio"><br><br>
<label for="">Qual?</label>
<input type="text" size="25">
</div><br><br>
<div>
<label for=""><b>Cuidado especial</b></label><br>
<label for="">Sim</label>
<input type="radio">
<label for="">Não</label>
<input type="radio"><br><br>
<label for="">Qual?</label>
<input type="text" size="25">
</div><br><br>
<div>
<p>Eu, autorizo expressamente o transporte para a realização de exame e/ou consulta médica, residente no mesmo endereço supracitado. <br>
Declaro estar ciente e de acordo com o uso de veículo fornecido pela instituição médica ou serviço de transporte designado para tal fim. <br>
Assumo total responsabilidade pelos custos, se houver, relacionados a esse transporte.
Além disso, autorizo a divulgação de informações <br> médicas necessárias para a prestação do serviço de transporte, garantindo o sigilo e a confidencialidade dos dados do paciente.</p>
</div>
<div>
<label for=""><b>Eu concordo:</b></label>
<label for="">Sim</label>
<input type="radio">
<label for="">Não</label>
<input type="radio">
</div><br><br>
<input type="reset"><br><p>
<input type="submit">
</form>
</fieldset>
</body>
</html>